Главная › Новости

ПОСЛЕ ТРАВМЫ связок и суставов. ЛЕЧЕНИЕ.

Опубликовано: 23.08.2017

Разрывы сухожилия большой грудной мышцы считаются редким видом травмы, но существует тенденция к увеличению частоты встречаемости подобных случаев, что связано с возросшим интересом к спорту и фитнесу среди населения. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза многие полные разрывы остаются нераспознанными и многие пациенты либо вообще не обращаются за медицинской помощью, либо проходят лечение по поводу ушибов, растяжений и частичных повреждений, хотя на самом деле имеется полные разрывы большой грудной мышцы или её сухожилия. В настоящее время не существует единого мнения по диагностической тактике, хирургическому подходу, оптимальному методу фиксации, показаниям к использованию пластического материала;дискутабельнатактика при застарелых разрывах и реабилитационная программа при лечении разрывов сухожилия большой грудной мышцы.

Первый случай разрыва сухожилия большой грудной мышцыописал в 1822 годуфранцузский хирург P. Patissier[12].У крепкого, здорового молодого человека, ученика мясника, разрыв произошелкогда он снимал свиную полутушу с крюка. История этого пациента окончилась трагически‑ он умер от нагноения образовавшейся вследствие разрыва гематомы.

Первая попытка хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы описана в 1928 годуD.McKelvey[13]. Его пациентом стал 19-летний боксер с частичным повреждением, и результаты лечения были расценены автором как отличные.W.M.Hayes[14] в 1950 году выполнил первый систематический обзор, посвящённый данной тематике: на тот момент в литературе было обнаруженовсего 19 опубликованных случаев, к которым он добавил 2 собственных наблюдения. Из этих 21 пациентов только 5 были прооперированы, результаты расценивались как идентичные в оперативной и консервативной группах.

Большая грудная мышца (musculus pectoralis major) — крупная поверхностная мышца веерообразной формы, расположенная на передней поверхности груди.

Место начала мышцы: медиальная половина ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи 2-7 ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Место прикрепления мышцы: гребень большого бугорка плечевой кости (cristatuberculimajorishumeri)[1].

S.W.Wolfeс соавт. [17] отмечают три отдельных пучка,которые образуют большую грудную мышцу (Рисунок 1). Ключичная часть (parsсlavicularis) начинается от внутренней половины ключицы; грудино-реберная часть (parssternocostalis) начинается от передней поверхности грудины и хрящей верхних шести ребер; брюшная часть (parsabdominalis) начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Волокна всех трех мышечных частей спиралевидно соединяются и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости. Ключичная часть крепится к плечевой кости более дистально и кпереди. Грудинная часть крепится в средней части сухожильной «подошвы». Нижние волокна от V, VI рёбер и апоневроза наружной косой мышцы перекрещиваются с волокнами ключичной части и крепятся проксимально и кзади [1]. Таким образом, отдельные сухожильные пучки спиралеобразно перекрещиваются непосредственно перед прикреплением к плечевой кости. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка, кнаружи от борозды длинной головки двуглавой мышцы плеча. На секционных исследованиях часто обнаруживается прикрепление пучка от абдоминальной части непосредственно к капсуле плечевого сустава [18]. Средняя протяжённость прикрепления 5,2-5,7 см, а ширина 8-9 мм.J.E. McEntireс соавт. [16] в своём исследовании указывают, что именно трёхпучковая структура отвечает за высокую механическую прочность сухожилия большой грудной мышцы и определяет редкость её полного разрыва.

Рисунок 1. Схематичное отображение трёхпучкового строения большой грудной мышцы и её сухожилия

Кровоснабжение проксимальной части большой грудной мышцы осуществляется преимущественно ветвями торакоакромиальной артерии (a.thoracoacromialis), отходящей от подмышечной артерии непосредственно над краем малой грудной мышцы [1]. Она делится на ключичную и дельтовидную ветви (Рисунок 2).

Рисунок 2. Кровоснабжение проксимальной части большой грудной мышцы ключичной и дельтовидной ветвями торакоакромиальной артерии.

Дистальная часть большой грудной мышцы кровоснабжается в основном за счёт перфорантных ветвей передних межрёберных артерий (aa.intercostalis) и внутренней грудной артерии(a.thoracicainterna), ветвей латеральной грудной артерии (a.thoracicalateralis)[18].

Иннервация осуществляется медиальным и латеральным грудными нервами (nn.thoracicusmedialisetlateralis), которые являются ветвями плечевого сплетения (корешки С7-Тh1).[1]

Функция большой грудной мышцы: при фиксированном корпусе и свободной верхней конечности сгибает плечо, приводит его к туловищу и пронирует. При согнутом или отведенном плече и фиксированном корпусе мышца опускает поднятое плечо. При фиксированных в положении разгибания и отведения верхних конечностях и свободном корпусе (например, при подтягиваниях), участвует в сгибании плеч и подъёме туловища. Кроме того, мышца приподнимает ребра, участвуя в акте вдоха.

Рисунок 3. Кровоподтёк после разрыва сухожилия большой грудной мышцы распространяющийся на плечо, передне-боковую поверхность грудной клетки.

При повреждении в области дистального места прикрепления, которое более распространено, тело большой грудной мышцы смещается медиально, к грудине, при этом подмышечная складка становится тоньше. Однако в свежих случаях все это маскируется отеком. Пальпация непосредственно после разрыва болезненна, редко удаётся определить диастаз сухожилия, и тем более полноценно оценить его размер. При оценке силы приведения и внутренней ротации определяется усиление боли в месте повреждения, а сама сила снижена. С течением времени болевой синдром регрессирует, отёк спадает, становится более выраженной асимметрия больших грудных мышц, более ярко появляется дефект передней стенки подмышечной впадины (Рисунок 4). К 1-3 восстанавливается амплитуда движений. Через 3-8 недель сила приведения и внутренней ротации может восстановиться до 60% по сравнению со здоровой стороной за счёт компенсации мышцами синергистами.

Рисунок 4. Дефект передней стенки подмышечной впадины, определяется смещение брюшка большой грудной мышцы проксимально.

Если имеет место полный разрыв, и пациент продолжает консервативное лечение, асимметрия с течением времени ещё больше усугубляется,становится заметна в покое, появляется выраженная асимметрия сосков (Рисунок 5). При продолжающейся нагрузке, фасциальный футляр большой грудной мышцы, в поисках нового места прикрепления, спаивается с поверхностной фасцией плеча, клювовидно-плечевой, дельтовидной фасциями, что приводит к формированию тяжа (Рисунок 6), который часто ошибочно интерпретируется как остатки сухожилия, хотя как таковой сухожильной ткани в нём нет.

Рисунок 5. Выраженная асимметрия сосков при застарелом разрыве большой грудной мышцы справа. 

Рисунок 6 Формирование тяжа из рубцово-перерожденного фасциального футляра большой грудной мышцы.

Инструментальные методы обследования. Стандартное рентгенологическое исследование не выявляет патологии за исключением крайне редких случаев отрыва костного блока. Многие авторы [24, 56, 58] сходятся во мнении, что МРТ более информативно. Острые разрывы сопровождаются отёком и кровоизлиянием, хорошо видными в Т1 режиме, застарелые разрывы сопровождаются фиброзом и рубцеванием[24]. МРТ может использоваться для определения степени восстановления и зрелости регенерата, а также степени восстановления самой мышцы при консервативном лечении. Так John E. Zvijac и соавт. [31] сообщают, что правильно выполненное и интерпретированное МРТ позволяет отличить полный разрыв (Рисунок 6А), от частичного малого разрыва (менее 50% толщины сухожилия), и от большого частичного (более 50% толщины сухожилия, Рисунок 6Б)что, в конечном счёте, влияет на тактику лечения, так как при частичном разрыве менее 50% диаметра сухожилия (Рисунок 6В) консервативные методы лечения не уступают оперативным.

Рисунок 7. А‑ МРТ картина полного разрыва сухожилия большой грудной мышцы. Б‑ МРТ картина частичного разрыва сухожилия большой грудной мышцы >50%, стрелками обозначена ретрактированная мышца и сформировавшийся на месте сухожилия рубцовый регенерат имитирующий тело сухожилия. В‑МРТ картина частичного разрыва сухожилия большой грудной мышцы < 50%

Также в диагностике разрывов сухожилия большой грудной мышцы может использоваться такой дешёвый и безопасный метод как ультрасонографическое исследование. Как и в случае с другими видами патологии, для ультрасонографии необходим большой опыт анализа похожих клинических случаев, который практически всегда отсутствует у исследователя в случае разрывов сухожилия большой грудной мышцы.

Впервые классификацию разрывов большой грудной мышцы предложилR. Tietjen [54] в 1980 году. Она учитывает степень и локализацию травмы большой грудной мышцы. Ушиб или растяжение связок классифицируется как тип I. Частичный отрыв классифицируется как тип II (Рисунок 7) и полный разрыв‑ как тип III.

Рисунок 8. A - II тип разрыва, частичное повреждение ключичной части большой грудной мышцы.Б - II тип разрыва, частичное повреждение стернальной и абдоминальной части большой грудной мышцы.

Тип III согласно классификации R. Tietjenможно разделить на подклассы: IIIA- разрыв в области основания мышцы, IIIB –разрыв брюшка мышцы, IIIC- разрыв мышечно-сухожильного переходаи IIID- разрыв сухожилия мышцы(Рисунок 8).

Рисунок 9. III тип разрыва:III А тип разрыва, проксимальный отрыв в области основания мышцы.III В тип разрыва, разрыв тела большой грудной мышцы.III С тип разрыва в области мышечно-сухожильного перехода.

Как можно отметить, в классификации R. Tietjenне нашлось место отрыву сухожилия от места прикрепления. Дальнейшую подклассификацию предложилиK.Bakс соавт. [19] в 2000 году. Им были справедливо выделеныслучаиотрыва, разрыва собственно сухожилия и случаи отрыва с костным блоком (Рисунок 9).По данным K.Bakс соавт., разрывы типа IIIA и IIIB случаются в 1% случаев, тип IIIC в 32%, тип IIID в 65%, отрывы с костным блоком соответственно в 1% случаев. Частичные разрывы встречаются чаще, чем полные, и происходят на границе мышцы и сухожилия. Полные разрывы встречаются чаще всего в месте прикрепления сухожилия к кости, реже в месте мышечно-сухожильного перехода, ещё реже происходят разрывы самого сухожилия или самой мышцы [19].

Рисунок 10.Дополнительные типы разрывов IIIтипа по K. Bakс соавт [19].IIID тип разрыва - отрыв от места прикрепления, также на рисунке отображены крайне редкие виды повреждений, такие как разрыв тела сухожилия (в центре) и отрыв с костным блоком (справа).

Консервативное лечение заключается в иммобилизации на косыночной повязке, применении анальгетиков, местном холоде в первые шесть недель после травмы с последующей лечебной физкультурой, направленной на прогрессивное увеличение амплитуды движений и силы приведения и внутренней ротации. Период реабилитации весьма длительный, максимальное восстановление уровня нагрузок следует ожидать не ранее чемчерез 6-12 месяцев, и оно практически никогда не бывает полным.По данным большинства авторов консервативное лечение не может полностью восстановить силу внутренней ротации и приведения, но позволяет получить полнуюамплитуду безболезненных движений [15, 16, 17, 25, 44].S.W.Wolfи соавт.[17] сообщают о снижении силы внутренней ротации на 26% и снижение силы приведения и выносливости на 39,9% по сравнению со здоровой рукой после консервативного лечения.B.W.Scott и соавт. [53] рекомендовали консервативное лечение при частичных повреждениях, включающих только грудино-рёберную порцию сухожилия, на основании удовлетворительных динамометрических показателей в этой группе больных.М.Hannaс соавт. [42] сообщают о том, что сила внутренней ротации и приведение, а также трудоспособность в группе консервативного лечения восстановилась только на 56% по сравнению с неповреждённой стороной(p=0,003 для пиковой силы, и p=0,01 для трудоспособности), в отличие от 99% в оперированной группе.A.M.FleuryиA.C.da Silva с соавт. [43]сообщают о значительно меньших различиях в функциональных результатах хирургической и консервативной групп, но они оценивали не только максимальный вращающий момент и трудоспособность, но также и силу мышц антагонистов. Так, они получили снижение силы наружной ротации на 61,6% в хирургической и на 57,8% в консервативной группах, а снижение силы отведения в хирургической группе было более значимым (до 86,27%) чем в консервативной группе (98,61%), что, по видимому, можно связать с нарушением проприоцепции поврежденного сухожилия и дополнительной операционной травмой.Но они также отмечают, что восстановление силы приведения и внутренней ротации в оперированной группе было более значимым, чем в консервативной группе.

Исторически практически все пациенты с разрывами большой грудной мышцы лечились консервативно. Но в последнее время данная методика стала предпочтительной только при лечении пожилых пациентов, людей с невысокими функциональными запросами, или с частичными малыми (менее 50% толщины сухожилия) разрывами.